___________________________________________________________________________
(наименование таможенного органа)
Акт отбора проб и (или) образцов товаров
"__" ____________ 20__ г. N _______
I. ________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица таможенного органа,
___________________________________________________________________________
отобравшего пробы и (или) образцы товаров
в присутствии:
декларанта, иного лица, обладающего полномочиями в отношении товаров, или
их представителей, представителя назначенного оператора почтовой связи (при
отборе проб и (или) образцов товаров, перемещаемых в международных почтовых
отправлениях) _____________________________________________________________
(место работы, должность, фамилия, инициалы,
___________________________________________________________________________
наименование и номер документа, удостоверяющего личность,
место жительства)
понятых: __________________________________________________________________
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование
___________________________________________________________________________
и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)
___________________________________________________________________________
иных лиц: _________________________________________________________________
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование
___________________________________________________________________________
и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)
с участием:
таможенного эксперта (эксперта): __________________________________________
(место работы, должность, фамилия,
___________________________________________________________________________
инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность,
место жительства)
специалиста: ______________________________________________________________
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование
___________________________________________________________________________
и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)
которому разъяснены его права и обязанности, установленные статьей 346
Таможенного кодекса Евразийского экономического союза,
иных лиц: _________________________________________________________________
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование
___________________________________________________________________________
и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)
в соответствии со статьей 393 Таможенного кодекса Евразийского
экономического союза произвел отбор проб и (или) образцов товаров
из числа ____________________________________________________,
(наименование объектов)
принадлежащих _____________________________________________________________
(указать полное наименование организации, обладающей
___________________________________________________________________________
полномочиями в отношении товаров, его представителя, место нахождение;
для физических лиц - фамилию, инициалы, год и место рождения,
наименование и номер документа, удостоверяющего личность,
место жительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
находившихся ______________________________________________________________
(на складе временного хранения, в ручной клади, багаже,
почтовом отправлении N, вагоне и т.д.)
перемещаемых (перемещенных) из ___________________ в _____________________,
(какой страны) (какую страну)
и представленных "__" _____ 20__ г. к таможенному контролю, о чем составлен
настоящий акт.
II. Перед началом отбора проб и (или) образцов товаров лицам, указанным в
разделе I, должностным лицом таможенного органа разъяснено их право
присутствовать при всех действиях, проводимых при отборе проб и (или)
образцов товаров, и делать заявления, давать пояснения, подлежащие внесению
в акт.
__________________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
__________________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
III. Отбор проб и (или) образцов товаров проводился в условиях
______________________________________ и __________________________________
(пасмурной, солнечной погоды и т.д.) (естественном, искусственном
освещении)
по адресу: ________________________________________________________________
При отборе проб и (или) образцов товаров применялись технические средства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
проб и (или) образцов товаров
IV. По настоящему акту в качестве ───────────────────────────────
(ненужное зачеркнуть)
отобраны:
┌───┬─────────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┐
│ N │ Наименование, индивидуальные признаки │Количество, │Стоимость │
│п/п│ объектов, отобранных в качестве проб │ вес │ │
│ │ и (или) образцов товаров <*> │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
└───┴─────────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┘
___________________________________________________________________________
(если есть приложение, указать)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
────────────────────────────────
<*> Описание товара, внешний вид, фирменный знак, клеймо изготовителя и
страны изготовления.
Отобранные пробы и (или) образцы товаров __________________________________
(являются/не являются опасными,
___________________________________________________________________________
подвергающимися быстрой порче, если опасность существует - указать вид
опасности, для товаров, подвергающихся быстрой порче, - указать
сроки и условия хранения).
V. Отобранные пробы и (или) образцы товаров) упакованы ____________________
(вид упаковки,
___________________________________________________________________________
пояснительные надписи, заверенные декларантом, иным лицом, обладающим
___________________________________________________________________________
полномочиями в отношении товаров, или их представителями, представителем
назначенного оператора почтовой связи (при отборе проб и (или) образцов
товаров, перемещаемых в международных почтовых отправлениях), понятыми,
специалистом, таможенным экспертом (экспертом), должностным лицом
таможенного органа, производившим отбор проб и (или) образцов товаров
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
номер пломбы (если применяется при упаковке
проб и (или) образцов товаров
VI. Заявления, замечания присутствующих лиц:
___________________________________________________________________________
(указать содержание и фамилию, инициалы лица, сделавшего заявление
___________________________________________________________________________
или замечание, если есть предложение - указать)
Акт прочитан. Записано правильно.
Понятые ______________________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
______________________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Присутствующие (участвующие) лица: _____________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
_____________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
_____________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Акт составил ______________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица
таможенного органа)
________________________________________________
(подпись должностного лица таможенного органа) (личная номерная печать)
Копию настоящего акта получил _____________________________________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
"__" _________________ 20__ г.
(дата получения копии акта)
___________________________________________________________________________
(наименование таможенного органа)
Акт отбора проб и образцов
"__" ____________ 20__ г. N _______
I. ________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица таможенного органа,
___________________________________________________________________________
отобравшего пробы (образцы)
в присутствии:
декларанта, иного лица, обладающего полномочиями в отношении товаров, или
их представителей _________________________________________________________
(место работы, должность, фамилия, инициалы,
___________________________________________________________________________
наименование и номер документа, удостоверяющего личность,
место жительства)
понятых: __________________________________________________________________
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование
___________________________________________________________________________
и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)
___________________________________________________________________________
иных лиц: _________________________________________________________________
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование
___________________________________________________________________________
и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)
с участием:
таможенного эксперта (эксперта): __________________________________________
(место работы, должность, фамилия,
___________________________________________________________________________
инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность,
место жительства)
специалиста: ______________________________________________________________
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование
___________________________________________________________________________
и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)
которому разъяснены его права и обязанности, установленные ст. 101
Таможенного кодекса таможенного союза,
иных лиц: _________________________________________________________________
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование
___________________________________________________________________________
и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)
в соответствии со статьей 144 Таможенного кодекса Таможенного союза
произвел отбор проб (образцов) из числа __________________________________,
(наименование предметов)
принадлежащих _____________________________________________________________
(указать полное наименование организации, обладающей
___________________________________________________________________________
полномочиями в отношении товаров, его представителя, место нахождение;
для физических лиц - фамилию, инициалы, год и место рождения,
наименование и номер документа, удостоверяющего личность,
место жительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
находившихся ______________________________________________________________
(на складе временного хранения, в ручной клади, багаже,
почтовом отправлении N, вагоне и т.д.)
перемещаемых (перемещенных) из ___________________ в _____________________,
(какой страны) (какую страну)
и представленных "__" _____ 20__ г. к таможенному контролю, о чем составлен
настоящий акт.
II. Перед началом отбора проб (образцов) товаров лицам, указанным в
разделе I, должностным лицом таможенного органа разъяснено их право
присутствовать при всех действиях, проводимых при отборе проб (образцов), и
делать заявления, давать пояснения, подлежащие внесению в акт.
__________________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
__________________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
III. Отбор проб (образцов) проводился в условиях
______________________________________ и __________________________________
(пасмурной, солнечной погоды и т.д.) (естественном, искусственном
освещении)
по адресу: ________________________________________________________________
При отборе проб (образцов) применялись технические средства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
проб (образцов)
IV. По настоящему акту в качестве ───────────────────────
(ненужное зачеркнуть)
отобраны:
N п/п
|
Наименование, индивидуальные признаки предметов, отобранных в качестве проб (образцов) <*>
|
Количество, вес
|
Стоимость
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
___________________________________________________________________________
(если есть приложение, указать)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
────────────────────────────────
<*> Описание товара, внешний вид, фирменный знак, клеймо изготовителя и
страны изготовления.
Отобранные пробы (образцы) ________________________________________________
(являются/не являются опасными,
___________________________________________________________________________
скоропортящимися, если опасность существует - указать вид опасности,
для скоропортящихся указать сроки и условия хранения).
V. Отобранные пробы (образцы) упакованы ___________________________________
(вид упаковки, пояснительные
___________________________________________________________________________
надписи, заверенные декларантом, иным лицом, обладающим полномочиями
___________________________________________________________________________
в отношении товаров, или их представителями, понятыми, специалистом,
таможенным экспертом (экспертом), должностным лицом таможенного органа,
производившим отбор проб (образцов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
номер пломбы (если применяется при упаковке проб (образцов)
VI. Заявления, замечания присутствующих лиц:
___________________________________________________________________________
(указать содержание и фамилию, инициалы лица, сделавшего заявление
___________________________________________________________________________
или замечание, если есть предложение - указать)
Акт прочитан. Записано правильно.
Понятые ______________________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
______________________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Присутствующие (участвующие) лица: _____________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
_____________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
_____________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Акт составил ______________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица
таможенного органа)
________________________________________________
(подпись должностного лица таможенного органа) (личная номерная печать)
Копию настоящего акта получил _____________________________________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
"__" _________________ 20__ г.
(дата получения копии акта)